איך להתנהל מול דחיית תביעת אובדן כושר עבודה?

הכירו את רונן.

רונן ומשפחתו גרים בישוב קסום בדרום הארץ.

באהבתם לאירוח הקימו בשטח הבית שלהם בישוב 4 צימרים לאירוח נופשים מהם מתפרנסת המשפחה והם מהווים את עיסוקם העיקרי.

רונן המוכשר ביצירותיו בעבודת כפיים אחראי על התחזוקה ועבודות גינון.

במהלך ה-5 שנים האחרונות רונן החל לסבול מהשמנת יתר אשר הגיע למצב בו הוגדרה השמנה חולנית. בעקבות מחלתו נאלץ אף לעבור ניתוח לקיצור קיבה לשיפור מצבו הבריאותי. אך לרוע מזלו של רונן הניתוח כשל בעקבות דימום בחלל הבטן. הצוות הרפואי המליץ לבצע ניתוח נוסף לתיקון הדליפה אשר במהלכו יבוצע הליך מעקף לקיבה.

רונן קיבל את עצת רופאיו ועבר את הניתוח הנוסף אולם לא שיער שבעקבותיו יסבול מדלקות וכאבים בלתי פוסקים. מצבו לא איפשר לו לבצע כמעט שום פעולה פיזית והוא לא יכול לשוב לעבודתו כאחראי אחזקה בצימרים שבבעלותו.

למזלו עוד כשהיה בריא, ובעת הקמת העסק רכשו הוא ואשתו פוליסת ביטוח הכוללת כיסוי למקרה של אי כושר עבודה.

הפוליסה כללה הגדרה בסיסית ביותר לאי כושר ("מקרה הביטוח") לפיה רק במקרה בו נשללה מהמבוטח לחלוטין האפשרות לעסוק בכל עיסוק, או לעשות עבודה כלשהיא תמורת תגמול או רווח הוא ייחשב כמי שאיבד את כושר עבודתו וזאת לתקופה העולה לפחות על 3 חודשים.

לאחר שהבין כי מצבו לא צפוי להשתנות הגיש רונן את מסמכי התביעה בצירוף המסמכים הרפואיים התומכים במצבו אל חברת הביטוח.

לאחר שקיבל את התשובה בה חברת הביטוח דוחה את התביעה שלו בטענה כי לאחר חלוף תקופת ההמתנה (3 חודשים) הוא יכול לשוב לעבודתו ולכן הוא אינו זכאי לפיצוי חודשי ולפטור מתשלום פרמיות הביטוח.

לאחר שהחל לבדוק מה עליו לעשות רונן ואשתו חיפשו עורך דין אובדן כושר עבודה ופנו למשרדנו.

בפגישה הראשונה שהתקיימה למדנו את מצבו הרפואי המורכב והתעסוקתי- תפקידו המכריע בביצוע כל עבודות התחזוקה של הצימרים ועל הצורך בהבאת עובד נוסף שיחפה על חסרונו. בבחינת דוחותיו הכספיים למדנו כי גם בתקופה בה לא עבד העסק שבבעלותו המשיך לפעול ולהכניס כסף ומכאן הגיע דחיית המבטחת.

במצב זה ידענו כי יש לטעון ולהסביר מדוע ההכנסות מהעסק לא מונעות מרונן את הזכאות לקבל פיצוי חודשי עפ"י הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה. משכך, פנינו לרו"ח לקבלת נייר עמדה המסביר כיצד מורכבות הכנסות העסק, מהם השינויים שנדרשו מאז שרונן בשל חוסר תפקודו ומצבו הבריאותי הפסיק את עבודתו.

לאור ההגדרה הרחבה של מקרה הביטוח אשר כלולה בפוליסה, הפננו את רונן למומחים רפואיים (בתחום הפנימי ובתחום התעסוקתי) לצורך קביעתם (כל אחד בתחומו) האם רונן יכול לשוב לעיסוקיו הקודמים בתחום התחזוקה והגינון או באפשרותו לעבוד בכל עיסוק אחר.

לאחר קבלת חוות הדעת שהייתה חד משמעית כי רונן אינו יכול לעסוק בכל עבודה מפרנסת ממועד הניתוח ובמשך השנתיים הקרובות לכל היותר, פעלנו מיידית להכנת תביעה משפטית לבית המשפט. בקבלת התביעה, פנתה אלינו חברת הביטוח ובפגישה עימה הצלחנו לשכנע את נציגיה לבחון שוב את עמדתם ולעיין היטב בטענותינו המנומקות בכתב התביעה. כמו כן הדגשנו כי בחינת ותשובת נציגי חברת הביטוח אינם תואמים למסמכים הרפואיים ועולים בקנה אחד עם עמדות המומחים הרפואיים (עמם נועצו נציגי חברת הביטוח).

לאחר מאמץ אינטנסיבי, נציגי חברת הביטוח החליטו לשנות את עמדתם ולהכיר באביחי כמי שנמצא במצב של אובדן כושר עבודה ולשלם את מלוא הפיצוי מיום הניתוח ולשנה הקרובה אחריה שוב יבחן מצבו.

שטרנברג עורכי דין

אם אתם או היקרים לכם מתמודדים מול דחייה של חברת ביטוח או המוסד לביטוח לאומי לשלם את מלוא תגמולי הביטוח, מומלץ לפנות למשרד עורך דין לקבלת ייעוץ מקצועי מבעלי ניסיון בתחום הרלוונטי, תתייעצו עם גורם מקצועי שיש לו את הכלים, הידע והניסיון לממש עבורכם את כל הזכויות להם אתם זכאים.

טלפון: 076-8845402

מייל: info@osl.co.il

אתר:  www.sternberg-law.co.il

כתובתינו: רח' הארבעה ,28 תל אביב | שד' הפלי"ם ,16 בית שערי משפט, חיפה.